Operace Rohovky

Rohovka je transparentní vnější vazivový obal oka, který chrání nitrooční struktury a přenáší světlo na sítnici. Rohovka se skládá ze čtyř vrstev: mnohobuněčný epitel, kolagenní stroma, Descemetova membrána (bazální membrána endotelu) a jednovrstevný endotel. Rohovkový epitel a endotel jsou důležité pro zachování průhlednosti rohovky. Epitel tvoří vnější bariéru, která zabraňuje pronikání tekutiny ze slz do stromatu. Funkcí endoteliálních buněk rohovky je odsávání tekutiny rohovky prostřednictvím sodno-draselné pumpy, čímž se udržuje její transparence. Ke korneálním edému dochází, když se v rohovce kumuluje nadměrné množství tekutiny, což vede k jejímu modrému zabarvení.

Rohovka může být postižena mnoha procesy: infekční, traumatické, autoimunitní, onkologické. V některých případech je řešením pouze konzervativní medikamentózní léčba. Pokud konzervativní terapie není účinná nebo infekce či trauma postihne hlubší struktury rohovky je nutná chirurgická intervence.

První skupinu tvoří nehojící se povrchové defekty rohovky. S tzv. spontánní chronické korneální epiteliální defekty (SCCEDs) se denně setkáváme. Typickým klinickým příznakem je povrchová rohovková eroze

Laserové operace – diodový laser 810mn (Lightmed LIGHTLas 810nm Laser)

Diodový laser našel velké uplatnění v léčbě onkologických očních pacientů. Limbální melanomy/melanocytomy, s kterými se setkáváme i u poměrně mladých psů, jsou díky laseru velmi dobře řešitelné (Obr.1). Melanomy bývají často hladké, pigmentované útvary, nacházející se v přechodu rohovky a bělimy. Limbální melanomy se objevují u dvou věkových skupin psů. U mladých psů (2-4 roky) mají tumory tendenci být invazivní a rychle rostou. Druhou skupinu tvoří starší psi (8-11 let), u nichž jsou melanomy spíše statické a jsou objeveny často jako náhodný nález při klinickém vyšetření. Mezi predisponovaná plemena patří německý ovčák, zlatý retrívr a labradorský retrívr. Některé studie popisují vztah mezi výskytem limbálních melanomů a tmavými, výrazně pigmentovanými plemeny psů, jiné studie uvádí možný podíl dědičných faktorů u plemen zlatý a labradorský retrívr. Řešení limbálních melanomů spočívá v chirurgické excizi v kombinaci s použitím štěpů (čerstvé nebo zmražené homologní korneosklerání flapy, syntetické implantáty, prasečí submukosa z tenkého střeva), dále použití kryoterapie, stroncium-90ß plesioterapie a laserová fotokoagulace. V laserové terapii se používá Nd:YAG a diodový laser. Diodový laser působí na melanin obsažení v tumorech, kdy účinkem laserového paprsku dochází ke smrštění, ohraničení a zastavení růstu tumoru. Výhoda laserové terapie je její neinvazivní přístup oproti chirurgické excizi, nevyžadující dárcovskou tkáň nebo syntetické štěpy a prolongovanou anestezii. Nevýhodou je možnost rekurence. Již pokročilé procesy je nutné doplnit chirurgickou excizí, u menších nálezu je laserová terapie plně dostačující. I když se v případě limbálních melanomů jedná o benigní proces, po čase mají tendenci prorůstat do iridokorneálního prostoru. Výsledkem může být obturace iridokorneálního úhlu s rozvojem sekundárního glaukomu a v případě, že proces pokračuje přes ciliární těleso do cévnatky, může dojít k odchlípení sítnice.

Dalším očním onemocněním vhodným pro laserovou terapii jsou pigmentové skvrny na duhovce (Obr.2). Odlišit zda se jedná pouze o pigmentovaný névus nebo melanom lze z počátku velmi obtížně. Diagnostika pomocí tenkojehelné aspirace může vést k nekontrolovatelnému krvácení s možným rozvojem uveitidy. Stejně tak chirurgická iridektomie je spojená s mnoha komplikacemi, které mohou vést i k oslepnutí pacienta. Použití laseru je neinvazivní, paprsek proniká přes rohovku a cíleně spálí novotvar na duhovce. Při precizním zacílení paprsku je termální poškození okolí minimální. Výkon je nebolestivý, pacient proto nemusí být v plné anestezii. Zrak je plně zachován. Výsledek zákroku je dán velikostí procesu. Pokud je novotvar plochý, dobře ohraničený, po použití laseru je místo „scvrknuté“, pupila mírně deformovaná a po pár týdnech se v místě novotvaru objevuje atrofie duhovky jako známka plného vyhojení procesu. V případech rozsáhlejších a větších novotvarů dochází díky účinkům laseru k zmenšení a ohraničení procesu, které je nutné do budoucna monitorovat a v některých případech terapii opakovat

Další intraokulární tumory prezentovány u psů jsou primární novotvary vycházející z řasnatého tělesa. Tento nález v minulosti většinou vedl k navržení enukleace i přes to, že oko bylo vidoucí a bulbus normotenzní a nebolestivý. Vzhledem k faktu, že metastatický potenciál těchto tumorů bývá velice nízký (kolem 5%) a velmi často postihuje anteriorní uveu, je laser vhodným kandidátem na řešení popř. zpomalení intraokulárního procesu. K výkonu se buď použivá hlavový set pro přístup transkorneální nebo endoskopická sonda v případě, že se potřebujeme dostat za duhovku a přímo vizualizovat místo laserování.

Nemalou skupinu pacientů indikovaných k laserové terapii jsou psi, kočky a koně s uveálními cystami. Tyto mohou vznikat následkem traumatu či zánětlivých stavů uveálního aparátu, častěji ale popisujeme jejich původ jako idiopatický. Mohou se objevovat unilaterálně i bilaterálně, jednotlivě nebo mnohočetně. U koček a koní není plemenná predispozice, u zlatých retrívrů je popsána určitá spojitost s uveitis pigmentosa. U psů se nejčastěji setkáváme s volně pohyblivými cystami, které nacházíme v přední oční komoře (Obr.3). Cysty gravitačně klesají do ventrálního segmentu. Ve chvíli, kdy se pes pohybuje, cysty volně plují v komorové tekutině a tak mohou narušit vizus pacienta (Obr.4). U některých plemen, například německá doga, jsou popsány cysty mnohočetné tenkostěnné, málo pigmentované, které jsou stále přisedlé k zadní ploše duhovky. Tyto cysty vytlačují duhovku anteriorně a tím zavírají iridokorneální úhel. Výsledkem je vzestup nitroočního tlaku. U koček jsou typické velké silně pigmentované cysty přisedlé k zadní ploše duhovky a prominující do pupily (Obr.5). Dle studií se nejčastěji objevují ve ventrálním kvadrantu pupily. Pokud jsou cysty velké, mohou odtlačovat duhovku anteriorně a tím deviovat pupilu. U koní se setkáváme s tzv. cystickými corpora nigra nebo také cystickými granula iridica, vyrůstajícími z volného okraje pupily. U koní je jako klinický příznak popisováno házení hlavou a zvýšená lekavost za světla, kdy je pupila v mioze. Z diferenciálních diagnóz je třeba u všech druhů vyloučit uveální melanom. Pomocí štěrbinové lampy technikou tzv. transiluminace vidíme melanomy jako solidní neprůsvitnou tkáň, narozdíl od uveálních cyst, skrz něž je patrný tapetální odraz sítnice. U koček jsou bohužel cysty natolik tmavé, že získat odraz tapeta může být obtížné. V takových případech je určitě vhodné provést sonografické vyšetření. Cysty jsou na rozdíl od solidních tumorů naplněné tekutinou. Terapie v některých případech není nutná, přesto je důležité majitele informovat, že cysty mohou nejenom růst, ale také se dále zmnožovat. Velké cysty mohou způsobit korneální endoteliální opacity a degenerace, pigmentace přední plochy čočky, mechanicky blokovat funkci duhovky a proudění komorové tekutiny a tím zapříčinit rozvoj sekundárního glaukomu. Vždy je proto nutné u pacienta s cystami změřit nitrooční tlak před a po použití mydriatik. Chirurgicky je možné cysty odstranit pomocí jehly s nasazenou stříkačkou a podtlakem vysát obsah cysty, popř. do stříkačky nasát i její stěnu. Nevýhodou je invazivita zákroku a možný rozvoj uveitidy s krvácením. Použití diodového laseru je neinvazivní a velmi elegantní technika. Laserový paprsek projde skrz rohovku a zacílí na povrch cysty. Termickým působením dojde k jejímu prasknutí a koagulaci.

Nemalou skupinu adeptů na laserovou terapii tvoří pacienti s odchlípením sítnice. Retinální amoce jsou denně řešeny u pacientů v humánní oftalmologii. U zvířat, pokud se jedná o parciální nebo unilaterální postižení, bývají majiteli často přehlédnuty. Pokud řešíme pacienta s odchlípením sítnice, je nutné pátrat po příčině a stanovit o jaký typ ablace se jedná. Retinální ablace dělíme na rhegmatogenní a nonrhegmatogenní. Rhegmatogenní ablace (RRD) vzniká jako trhlina v neuroretině, pod níž proniká sklivec. Může se jednat o primární nebo sekundární onemocnění. Primární RRD jsou způsobeny alterací nebo degenerací sklivce. Sklivec je bezbarvé rosolovité těleso s řídkou vláknitou strukturou tvořící mechanickou podporu pro čočku a sítnici. Ve chvíli, kdy dojde ke změně jeho konzistence, je tento podpůrný mechanismus narušen. Stačí další podnět jako náraz do hlavy nebo třepání hlavou při hraní si s hračkou a může dojít k natržení sítnice. Ztekucený sklivec se tak dostane pod sítnici a postupně ji odchlípne. Změny konzistence sklivce mohou být následkem různých inflamatorních procesů anebo se může jednat o tzv. degeneraci slivce, která je u některých plemen dědičná. Mezi tato plemena patří italský chrtík, shi-tzu, bostonský teriér, pudl, jack russel teriér, jorkšírský teriér. Sekundární RRD vzniká nejčastěji následkem traumatu, ať penetrujícího, tak i tupého nárazu do oka, následkem nitrooční chirurgie či onemocnění uveálního aparátu, čočky nebo glaukomu. Nonrhegmatogenní ablace vznikají v důsledku kumulace tekutiny v subretinálním prostoru. Jedná se o tzv. exudativní formy ablace, sem spadá celá škála infekčních virových, bateriálních, parazitárních, plísňových onemocnění způsobující chorioretinitidy. Patří sem i imunitně zprostředkované záněty jako je Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. Nesmíme zapomenout ani na onkologická onemocnění a především systémové změny vedoucí ke krvácení a následně k odchlípení sítnice. Nejčastěji se setkáváme s odchlípením sítnice následkem systémové hypertenze. Poslední skupinou non-RRD jsou trakční ablace, při nichž dochází k vtažení sítnice směrem do sklivce. Příčinou jsou např. fibrinová vlákna, která se vytvořila v důsledku krvácení do sklivce, nebo nitrooční chirurgie či pozůstatků po arterii hyaloidea. Nesmíme zapomínat ještě na zvláštní skupinu ablací spojenou s genetickými onemocnění jako je retinální dysplazie (RD) a anomálie oka kolií (CEA). Obě tato onemocnění postihují v různém rozsahu sítnice a mohou způsobit její odchlípení⁸. Řešení retinální ablace závisí na mnoha faktorech, nejen na etiologii, rozsahu defektu, přístrojovém vybavení a zkušenosti chirurga, ale i na temperamentu zvířete. Exsudativní ablace reagují na adekvátní medikamentózní terapii, u imunitně zprostředkovaných je to antiinflamatorní, u infekčních antibiotická či antifungální terapie. U RD způsobených systémovou hypertenzí podáváme antihypertenziva. Rhegmatogenní a trakční ablace jsou jednoznačně určeny k chirurgické intervenci (Obr.6). Naštěstí díky pigmentovému epitelu sítnice a pod ní ležící pigmentované cévnatce je diodový laser ideálním řešením pro retinální pexaci u zvířat. Technika retinopexe opět závisí na rozsahu odchlípení sítnice a na vybavení přístroje. Transpupilární retinopexe je neinvazivní technika, při které se skrz dilatovanou pupilu zacílí paprsek přímo na sítnici (Obr.7). Tato metoda je využívána především pro profylaktickou retinopexi, např. u pacientů s degenerací sklivce, kde chceme preventivně zafixovat sítnici, aby nedošlo k jejímu odchlípení. Tuto preventivní retinopexi je možné provést i u plemen predisponovaných k odchlípení sítnice před nebo po operaci katarakty (např. bišon, bostonský teriér, maltézský pinč, shi-tzu). Další metodou je tzv. demarkační retinopexe sloužící k zastavení odchlipující se sítnice.Tato technika je klíčová u ablací dorzálních, které se mohou v důsledku gravitace zhoršovat. Pokud je včas odhalena trhlina v sítnici, je možné provést tzv.bariérovou retinopexi, aby se zabránilo šíření trhliny a pronikání sklivce pod neuroretinu. Nenahraditelnou výhodou všech těchto forem transpupilárních retinopexí je absolutní neinvazivita zákroku, který probíhá ambulantně a pro pacienta je nebolestivý. Poslední skupinu tvoří tzv. totální ablace. Zde je již potřeba provést velmi složitý nitrooční zákrok, tzv. pars plana vitrektomie za použití perfluorocarbonu a silikonového oleje, kde se po rozvinutí odchlípené sítnice provede endoskopická retinopexe. Úspěch této technicky náročné chirurgie je dán i délkou doby odchlípení sítnice. Ve veterinární medicíně se velmi těžko s přesností odhaduje, jak dlouho byla sítnice odchlípená a na kolik je zraková schopnost po zákroku navrácena. Zrak se testuje pomocí zrakových zkoušek, především tzv. bludiště a stanovením ERG. U psů dochází k signifikantní degeneraci vnitřního i vnějšího segmentu sítnice během dvou týdnů, přesto jádra fotoreceptorů jsou schopna přežívat i o něco déle. Někteří autoři popisují návrat zrakové schopnosti i u pacientů po 6-8 týdnech. Z toho se usuzuje, že může dojít k určité regeneraci vnitřního i vnějšího segmentu. Pokud zde přetrvává minimální pupilární reflex, je naděje na návrat zraku vyšší.

Poslední skupinu očních onemocnění zde jmenovaných tvoří glaukom. Jedná se o komplex onemocnění vedoucích ke ztrátě zraku v důsledku odumření gangliových buněk, u lidí je popsána forma glaukomu, při kterém nedochází k elevaci nitroočního tlaku. U zvířat se termín glaukom jednoznačně spojuje s narušením cirkulace nitrooční tekutiny. Glaukom klasifikujeme jako primární nebo sekundární. V etiologii primárního glaukomu hraje důležitou roli dědičnost onemocnění. Velká skupina plemen psů je predisponována k tomuto onemocnění díky vrozeným deformitám iridokorneálního úhlu. Iridokorneální úhel je prostor mezi rohovkou a duhovkou, jež slouží jako filtrační membrána a kudy odchází komorová tekutina. Psi, u kterých je gonioskopicky detekován zúžený či uzavřený úhel nebo jsou postiženi určitou formou dysplazie ligament pectinatum, jsou vysoce predisponováni pro rozvoj glaukomu. Je celá škála plemen s touto predispozicí jako border kolie, autralský ovčák, flat coated retrivr, neměcká doga, flanderský bouvier, kokšpaněl, baset, bígl, bostonský teriér, dalmatin, pudl, norwegian elkhound, čau-čau. Primární glaukom postihuje obě oči, častěji se projeví nejdříve na jednom, později na druhém oku. Proto u pacientů s primárním glaukomem je klíčový monitoring a včasná terapie i druhého oka. Sekundární glaukom naopak většinou postihuje pouze jedno oko, vzniká následkem intraokulárních procesů, způsobujících obstrukci iridokorneálního úhlu. Patří mezi ně trauma, uveitida, luxace čočky, intraokulární infekce nebo krvácení. Glaukom diagnostikujeme na základě typických klinických projevů společně s měřením nitroočního tlaku. Terapie glaukomu je odvislá od příčiny onemocnění a akutnosti nástupu, cílem je co nejrychleji stabilizovat nitrooční tlak. V případě, kdy medikamentózní terapie nedokáže tlak dlouhodoběji normalizovat, existuje celá řada chirurgických technik mezi něž se řadí shuntové systémy a laserová cyklofotokoagulace. Gonioimplantáty mají za úkol nahradit nefunkční filtrační systém oka (iridokorneální úhel). Laserová cyklofotokoagulace je využívána veterinárními oftalmology pro léčbu glaukomu u psů, koček i koní. Cílovou tkání je ciliární těleso produkující komorovou tekutinu. Parciální destrukcí ciliárního tělesa dojde k redukci tvorby komorové tekutiny a tím poklesu nitroočního tlaku. Při použití transsklerální sondy paprsek prochází skrz skleru a spálí výběžky ciliárního tělesa. Technika je neinvazivní, klíčové je správné umístění sondy během výkonu (Obr.8). Druhou technikou je endoskopická cyklofotokoagulace (ECP). Pomocí endoskopické sondy obsahující mikrokameru, světelný zdroj a laserový paprsek se přesně dostaneme na místo určení. Tím je umožněno laserovat pod vizuální kontrolou. Tato technika je využívána během operace katarakty u pacientů predisponovaných pro vznik glaukomu. I přes takto pestrou škálu možností léčby je glaukom progresivní onemocnění vedoucí k slepotě. Na to je potřeba majitele připravit. Různé typy léčby a jejich kombinace slouží především k prodloužení doby vizu pacienta. Onemocnění glaukomem ale nekončí ve chvíli ztráty zraku, u zvířecích pacientů se často setkáváme již se slepým, ale stále velmi bolestivým okem. Majitelé by měli vědět, že glaukom je jedno z nejbolestivějších onemocnění, způsobující až migrenózní stavy. Řešením je opět laserová transsklerální cyklofotokoagulace nebo použití nitroočních protéz či provedení enukleace bulbu.

Díky rozvoji specializací ve veterinární medicíně, našel i diodový laser své místo a uplatnění u zvířecích pacientů. Obecně lze říci, že díky laseru jsou chirurgické výkony méně invazivní , rychlejší, s lepší hemostázou a v mnoha případech technicky lépe proveditelné. Zásady použití laseru jsou ochranné brýle, zastíněná místnost, vhodně nastavené parametry (mW, msec), dodržení pracovní vzdálenosti a pooperační monitoring.

Kdybyste měli jakékoliv další otázky, neváhejte se na nás obrátit.

Šedý zákal (katarakta)

Co je katarakta?

Katarakta je zakálení čočky v oku, dochází tak k omezení dopadu světla na sítnici a tím zhoršení kvality zraku. V raných stadiích šedý zákal způsobuje pouze rozmazané vidění, ale pokud je oboustranný a progreduje, vede k úplné slepotě pacienta. Pokud se katarakta neřeší, začne dříve či později oko dráždit, což vede k rozvoji agresivního zánětu a sekundárního glaukomu. V takovem stadiu je už většina katarakt neoperabilních. Některé katarakty nemusí být progresivní (např. vrozené nebo vzniklé traumaticky), nevedou ke ztrátě zraku a my je pouze monitorujeme.

Co způsobuje kataraktu?

Existuje hodně příčin pro zákal čočky u zvířat, zvlášť u psů. Můžou se s tím narodit (tzv. kongenitální katarakta) nebo se objeví sekundárně po traumatu, zánětu, při metabolickém celkovém onemocnění, např. cukrovce. Některá plemena jsou predisponována pro rozvoj katarakty jako dědičného onemocnění nebo se může jednat o geriatrické postižení u zvířat starších deseti let. V některých případech primární příčina šedého zákalu nemusí být nalezena.

Jak se šedý zákal léčí?

Terapií volby je chirurgické odstranění zakaleného materiálu čočky s aplikací umělé čočky. Přes malý řez do oka (2,7 mm) se obsah čočky odstraní procedurou, která se nazývá fakoemulzifikace – tato technika využívá vysoce specializované vybavení pro rozdělení čočky na několik malých fragmentů, které jsou zároveň odsávány z oka ven. Následně se do pouzdra čočky implantuje čočka umělá. Drobný řez se uzavírá 2-3 stehy jemným vstřebatelným šicím materiálem. Každý pacient je specifický a často potřebujeme další testy (např. ultrasonografie oka nebo elektroretinografie), abychom mohli udělat správné rozhodnutí ohledně chirurgie. Doporučení operovat jedno nebo obě oči zároveň vždy řešíme s majiteli u každého pacienta individuálně.

Jaký je výsledek?

Cílem léčby je kompletní návrat zrakové schopnosti pacienta a tím zlepšení kvality života. Někteří pacienti vidí hned po operaci, část pacientů potřebuje několik dní, než dojde k zlepšení orientace.

Jsou nějaké komplikace?

Ano, po operaci mohou nastat komplikace ve formě zánětu, nevýrazné zlepšení zraku z důvodu dalšího onemocnění sítnice, odchlípnutí sítnice nebo glaukom (vysoký nitrooční tlak). Některé komplikace se dají léčit, některé bohužel vedou ke slepotě.

Jak dlouho moje zvíře zůstane na klinice?

Standardní doba je jeden den – druhý den po zákroku, pokud nenastaly žádné komplikace, pacient může jít domů. Důvod jednodenní hospitalizace je monitoring nitroočního tlaku hned po operaci a zahájení medikace, ve které majitel pokračuje v domácím prostředí.

Jaká je postoperační péče doma?

Základem je klidový režim a omezení automutilace, proto prvních několik dní/týdnů by pacient měl mít nasazený límec. Také pacient dostává lokálně a celkově léky, které se postupně vysazují během několika týdnů. Celková terapie spočívá v podání antibiotik a léků proti zánětu a bolesti. Po operaci jsou pro nás důležité dvě až tři oftalmologické kontroly pro monitoring stavu oka po zákroku.

Pokud máte jakékoliv další dotazy, neváhejte se na nás obrátit.

FOTO

Šedý zákal
Operace šedého zákalu
Oboustranný šedý zákal
Pacient krátce po operaci, patrná umělá čočka a šití
Výmarský ohař, umělá čočka, za ní patrný odraz očního nervu

Operace sítnice

S odchlípením sítnice u psů se veterinární oftalmologové setkávají relativně často, přesto jeho řešení přináší mnohá úskalí. Na prvním místě je třeba správně stanovit typ a příčinu amoce. Důležité je přitom myslet na čas, který hraje proti nám. Čím později se pokusíme o repozici sítnice, tím menší šance jsou na návrat vizu pacienta.

Odchlípením sítnice označujeme stav, kdy dojde k separaci (odloučení) senzorické části (tzv. neuroretiny) od pigmentového epitelu, který zůstává fixován k cévnatce. Tento stav označujeme jako amoce.

Mezi neuroretinou a pigmentovým epitelem se hromadí tekutina, která je původem buď z cévnatky (transsudát, exsudát) nebo ze sklivcového prostoru. Amoce vždy znamená vážné narušení výživy pro fotoreceptory, na jejichž obnově má podíl včasná diagnostika a léčba. Delší trvání onemocnění končí slepotou. U zvířat jednostranné nebo parciální amoce bývají majiteli často přehlédnuty.

Při posuzování amocí rozlišujeme dva základní typy: rhegmatogenní (s trhlinou) a nerhegmatogenní (bez trhliny).

Rhegmatogenní amoce (RA) vzniká jako trhlina v neuroretině, pod níž proniká zkapalněný sklivec. Může se jednat o primární nebo sekundární onemocnění. Primární RA jsou způsobeny alterací nebo degenerací sklivce. Sklivec tvoří mechanickou podporu pro čočku a sítnici. V případě změny jeho konzistence je tento mechanismus narušen. Následné trauma jako např. náraz do hlavy, pád z výšky, třepání hlavou může způsobit natržení sítnice, přičemž se tak zkapalněný sklivec dostane pod sítnici a postupně způsobí její odchlípnutí. Změny konzistence sklivce mohou být následkem různých zánětlivých procesů anebo se může jednat o tzv. degeneraci sklivce. U plemen jako italský chrtík, shi-tzu, bostonský teriér, pudl, jack russel teriér, jorkšírský teriér je tato degenerace dědičná. Sekundární RA mohou vzniknout následkem nitrooční chirurgie (nejčastěji po operaci šedého zákalu), v důsledku traumatu či onemocnění uveálního aparátu, luxace čočky, katarakty nebo glaukomu.
Nerhegmatogenní amoce (non-RA) vznikají v důsledku kumulace tekutiny v subretinálním prostoru bez přítomné trhliny sítnice. První skupinou jsou exudativní amoce. Příčinou bývá celá řada infekčních virových, bakteriálních, parazitárních, plísňových onemocnění způsobujících chorioretinitidy. Mezi další možné příčiny non-RA patří i imunitně zprostředkované záněty a onkologická onemocnění. Nesmíme také zapomínat na systémová onemocnění způsobující poruchy srážlivosti. U starých zvířat se setkáváme s odchlípením sítnice následkem systémové hypertenze.

Další skupinu non-RA tvoří trakční amoce, při nichž dochází k vtažení sítnice směrem do sklivce. Příčinou jsou např. fibrinová vlákna, která se vytvořila v důsledku krvácení do sklivce nebo nitrooční chirurgie.

Zvláštní skupinu tvoří genetická onemocnění jako je retinální dysplazie (RD) a anomálie oka kolií (CEA). Obě tato onemocnění mohou vést k odchlípení sítnice v různém rozsahu.

Terapie

Exudativní amoce reagují na adekvátní medikamentózní terapii: u imunitně zprostředkovaných je to antiinflamatorní, u infekčních antibiotická či antifungální terapie. U retinálních amocí způsobených systémovou hypertenzí je nutné nasadit antihypertenziva.

Rhegmatogenní a trakční amoce jsou jednoznačně určeny k chirurgické intervenci. Ve veterinární oftalmologii má největší zastoupení použití diodového laseru. Rozsah a invazivita zákroku je dána stupněm poškození sítnice. Na prvním místě je profylaktická transpupilární retinopexe využívaná u pacientů s predispozicí pro retinální amoci (např. u pacientů s degenerací sklivce, predisponovaná plemena shi-tzu, bostonský teriér, pudl, italský chrtík), kde chceme preventivně zafixovat sítnici, aby nedošlo k jejímu odchlípení. Tuto preventivní retinopexi je možné provést i u pacientů se zvýšeným rizikem odchlípení sítnice v důsledku luxace čočky či katarakty (často vídáme u plemen bišon, bostonský teriér, maltézský pinč, shi-tzu), dále u psů s geografickou retinální dysplazií nebo psy postižené CEA (collie eye anomaly). Transpupilární retinopexe je neinvazivní technika, při které se skrz dilatovanou pupilu zacílí paprsek přímo na sítnici. Výkon je možný provést jen na sedovaném pacientovi bez nutnosti celkové anestezie (Obr.1). Další skupinu tvoří psi s parciální amocí sítnice, kde je možné provést tzv. bariérovou (demarkační) retinopexi a zastavit tak odchlipující se sítnici.

Bohužel drobné parciální amoce nebo jednostranné procesy jsou majiteli často přehlédnuty. Vzhledem k tomu, že pes je schopen orientace v prostoru i s malým procentem zbytkového visu, na oftalmologické vyšetření se tak dostává až ve chvíli úplné ztráty zraku v důsledku totální retinální amoce. V takových případech je jediným možným řešením včasná pars plana vitrektomie a endolaserová retinopexe (Obr.2, 3, 4). Tato operace je náročná nejen z hlediska přístrojového vybavení a anestezie pacienta, ale závisí i na zkušenostech a schopnostech chirurga. Hlavním limitujícím faktorem je délka doby odchlípení sítnice. Ze studie vyplývá, že sítnice má schopnost regenerace do čtyř týdnů od jejího utržení.Někteří autoři popisují návrat zrakové schopnosti i u pacientů po 6-8 týdnech.Z toho usuzujeme, že může dojít k určité regeneraci vnitřního i vnějšího segmentu sítnice. Zde je již potřeba provést velmi složitý nitrooční zákrok, tzv. pars plana vitrektomie za použití perfluorocarbonu a silikonového oleje, kde se po rozvinutí odchlípené sítnice provede laserová endoskopická retinopexe.

Slepota

Život se slepým zvířetem

Zpráva o tom, že Vaše zvířátko je nenávratně slepé, je velmi smutná a pravděpodobně Vás zajímá, jak vše budete společně zvládat. Samozřejmě vašeho mazlíčka slepota ovlivní, ale stále jsou jeho dominantní smysly čich a sluch. Zvířata zvládají ztrátu zraku mnohem lépe než člověk. Jen jim musíme trochu pomoct a dát čas na adaptaci, aby potom mohli žít šťastný a plnohodnotný život.

Některé příčiny slepoty:

Progresivní retinální atrofie (PRA) - jedná se o genetické onemocnění, kdy buňky sítnice, které zachytávají obraz, progresivně odumírají
Náhle vzniklá degenerace sítnice (Sudden Acquired Retinal Degeneration, SARD) - náhlá smrt buněk sítnice, onemocnění s neznámou příčinou
Zelený zákal (glaukom) - zvýšený nitrooční tlak z důvodu snížené funkce drenážního systému oka. Je to bolestivé onemocnění, které může končit slepotou.
Šedý zákal (katarakta) - zákal čočky
Optická neuritis - zánět zrakového nervu

Jak zvířata reagují na slepotu

Záleží, jestli nástup slepoty byl náhlý nebo postupný a také na temperamentu, věku a celkovém zdravotním stavu pacienta. Často majitele překvapí, jak rychle a dobře se naučí jejich miláček žít se svým handicapem. Pacienti s náhlé vzniklou slepotou potřebují více času na adaptaci.

Život se slepým mazlíčkem

Vaše domácí zvíře si umí vytvořit tzv. “mentální mapu” svého okolí, proto mu hodně pomůže, pokud jeho prostředí nebudete měnit: např. neposouvat nábytek, pelíšek a miska s jídlem a vodou zůstanou na stejném místě, nenechávat věci, do kterým by pacient mohl narazit, použít zábrany na schody atd.

Zkontrolujte zahradu, aby tam nebyly žádné jámy nebo ostré předměty. Na procházkách je vhodné volit stejnou trasu, aby se pro Vaše zvíře stala rutinou.
Druhé zvíře v domácnosti se může stát “vodicím psem” například připevněním rolničky nebo použitím spojených vodítek, ale vždy záleží na temperamentu obou psů.
Vaše slepé zvířátko zvykejte na slovní povely (např. stůj, pozor), aby se předešlo úrazům.
Kočky většinou zvládají slepotu velmi dobře, ale doporučujeme používat otevřené kočičí záchody minimálně během doby adaptace na slepotu.

Samozřejmě tato zpráva je velmi smutná, ale než uděláte jakékoliv další rozhodnutí, dejte Vašemu kamarádovi čas zvyknout si na tuto změnu. Důležité je uvědomit si, pokud pacienti nemají bolesti, slepotu většinou zvládají velmi dobře. Vidíme hodně zvířat, co žijí šťastný a kvalitní život přesto, že nevidí.

Kdybyste měli jakékoliv další otázky, neváhejte se na nás obrátit.

FOTO

1. Československý vlčák s oboustrannou optickou neuritidou – zánětem očních nervů

SARDS

SARDS (Sudden acquired retinal degeneration syndrome, syndrom akutně vzniklé degenerace sítnice) je idiopatické onemocnění psů, kdy dochází k odumírání fotoreceptorů na sítnice, což následně vede ke zhoršení zraku až slepotě. Příčina tohoto stavu stále není známá, předpokládá se autoimunitní etiologie. Klinické příznaky většinou souvisí s progresivně se zhoršujícím zrakem a také část pacientů má podobné klinické příznaky jako při hyperadrenokorticismu (Cushingův syndrom, nadměrná produkce hormonů nadledvin): nadměrné pití a močení, zadýchávání, elevace jaterních enzymů, apatie. Diagnostika SARDS není jednoduchá a skládá se z

klinických příznaků
oftalmologického vyšetření
elektroretinografie (ERG).

Léčba bohužel neexistuje a prognóza pro zrak je většinou špatná.

V případě jakýchkoliv dotazů, neváhejte se na nás obrátit.

FOTO:

sítnice pacienta s SARDS - v akutní fázi ještě nejsou patrné degenerativní změny na sítnici

Zajímavé případy

Obr.1a Štěně anglického setra po seknutí kočičím drápem

Obr.1b Štěně anglického setra po operaci - vyjmutí poškožené čočky, náhrada umělou a zašití rohovky po seknutí kočkou

Obr.2a Mops, velké víčkové štěrbiny, riziko prolapsu bulbu

Obr.2b Mops po operaci plastiky viček

Obr.3a britská kočka, utržená nitrooční čočka

Obr.3b britská kočka po operaci vyjmutí uvolněné nitrooční čočky

Obr.4a šarpej vadné postavení víček

Obr.4b šarpej na operačním sále - plastika víček

Obr.5a Mops s prasklým hlubokým vředem rohovky

Obr.5b Mops, operace rohovky pomocí amniové membrány

Obr.6a Entlebušský salašnický pes s novotvary horního a dolního víčka

Obr.6b Entlebušský salašnický pes po operaci plastiky víček

Obr.7 Fr.buldoček s hlubokým infikovaným vředem rohovky

Obr.8 Fr.buldoček po operaci rohovky pomocí vlastního spojivkového štěpu

Akutní stavy v oftalmologii

V létě naši pacienti tráví mnohem více času venku a přináší si nemalá zranění. Nejčastěji se oči poraní rostlinným materiálem, nechtěným kontaktem psa s kočkou nebo během autoúrazu. V této fotogalerii bych ráda představila nejběžnější akutní oftalmologické pacienty, s kterými se setkáváme. Účelem je poznat problematiku a zvážit možnosti řešení, ať již akutní ošetření nebo referování k oftalmologovi.

Obrázek 1: Francouzský buldoček po autoúraze. Levostranný prolaps bulbu s poškozením okohybných svalů. Pravé oko krví v přední oční komoře(hyphaema). Sonografické vyšetření odhalilo krvácení do sklivce a totální odchlípení sítnice (amoce sítnice). Okamžitá repozice levého bulbu a následné korekční sešití víček (tarsorhafie) ve vnějším koutku zachránila zrak pacienta. Pravý bulbus zachován, ale nefunkční (phthisis bulbi).

Obrázek 2a: Jorkšírský teriér napaden jiným psem. Velké množství krve v přední oční komoře a krvácení ve spojivce (sufúze), lacerace bělma a cévnatky, masivní krvácení do sklivce, částečné odchlípnutí sítnice. Pacient stabilizován, provedena dočasné sešití víček (tarsorhafie). Bulbus zachován, zrak v současné době omezený.

Obrázek 2b: USG záznam: masivní krvácení do sklivce (šipka) i do přední komory oční.

Obrázek 3: Pekingský palácový psík s descemetocoele (hluboký vřed až k poslední vrstvě rohovky - Descemetově membráně) a perforací v místě vředu (patrný prolaps duhovky). Chirurgicky řešeno korneosklerální transpozicí, bulbus zachován, zrak omezený.

Obrázek 4a: Šarpej s chronickou ulcerací následkem nedovírání víček (lagophthalmos). Nyní akutní zhoršení s rozvojem zánětu duhovky a hnisem v přední oční komoře (anteriorní uveitis s hypopyonem - šipka).

Obrázek 4b: Šarpej s chronickou ulcerací - chirurgicky řešeno spojivkovém flapem a korekčním sešitím víček ve vnějším koutku, do přední oční komory aplikován tPA. Zrak byl zachován.

Obrázek 5a: Štěně výmarského ohaře po ataku kočkou, kočičím drápem byla perforována rohovka a přední pouzdro čočky s následným rozvojem akutního zánětu uveálního aparátu oka následkem uvolnění obsahu čočky (fakolytická uveitida). Pacientovi po stabilizaci byla provedena fakoemulzifikace čočky. Oko i zrak zachován.

Obrázek 5b: USG záznam: ruptura čočky (šipka)

Obrázek 6: Labradorský retrívr s akutní slepotou z důvodu agresivního oboustranného zánětu uveálního aparátu (uveitis) s krvácením a hnisem v přední oční komoře (hyphaema, hypopyon). Příčinou byla renální forma lymfomu. Majitelé se rozhodli pro euthanasii.

Obrázek 7a: Kříženec teriéra s anteriorní luxací (posun čočky do přední oční komory), akutní rozvoj sekundárního zeleného zákalu (glaukom, vysoký nitrooční tlak). Chirurgická extrakce čočky technikou fakoemulzifikace. Oko je aphakické (oko bez čočky vidí na dálku, nezaostří na blízko), ale zrak je zachován. Nitrooční tlak po chirurgii stabilizován.

Obrázek 7b: Extrakce čočky technikou fakoemulzifikace.

Obrázek 8: Německý ovčák s akutní bolestivostí levého oka (blepharospasmus, fotofobie), při prvním vyšetření patrný zánět duhovky s krví v přední oční komoře a zúženou zorničkou (uveitis s hyphaemou a mióza), po rozšíření zorničky se objevil novotvar (šipka) vycházející z řasnatého tělesa. Sonografické vyšetření odhalilo prorůstání novotvaru cevnátkou dál do sklivce . Provedena enukleace, histopatologický nález byl adenokarcinom. Pacient je nyní pod pravidelným monitoringem.

Obrázek 9a: Kočka evropská s akutním traumatem oka, krvácením do sklivce a přední oční komory, lacerací bělma a odchlípnutím sítnice. U pacienta provedena enukleace.

Obrázek 9b: RTG snímek: příčinou bylo střelné zranění. Diabolka (šipka) se podařila odstranit pod skiaskopickou kontrolou.

Obrazek 10a: Kočka britská modrá s keratitis nigrum (FKN, specifický pro kočky zánět rohovky) – příčinou bylo entropium (vtáčení) spodního víčka. Kočka projevovala výrazný diskomfort (blefarospasmus) a epiforu (slzení). Byla provedena chirurgická korekce entropia (Hotz-Celsus technikou) společně se seříznutím (keratotomie) postižené rohovky, do zhojení byl defekt překryt bandážní čočkou.

Obrázek 10b: Perská kočka s keratitis nigrum (FKN) – pokročilá forma s zánětem duhovky (reaktivní uveitida) vyžadující akutní chirurgické řešení pomocí keratektomie (seříznutí rohovky) s použitím spojivkového štěpu.

Obrázek 10c: Seříznutí nekrotické části rohovky (keratektomie)

Obrázek 11: Kočka norská lesní po ataku jinou kočkou (není tak častý případ jako u štěňat, jimž ještě chybí obranný reflex). Na obrázku patrná perforace s prolapsem duhovky a krvácením do přední oční komory. Po chirurgické repozici duhovky a sutury rány zasahující až do bělma se vše zhojilo bez komplikací. Zrak byl zachován.

Obrázek 12: Kočka evropská (14 let) s oboustranným krvácením do přední oční komory (hyphaema). Příčinou byl vysoký krevní tlak z důvodu onemocnění ledvin (renální hypertenze) s následným krvácením ze sítnice a pravostranným odchlípnutím sítnice (amoce sítnice). Pacient byl medikován ACE inhibitory v kombinaci s amlodipinem. Zrak se podařilo obnovit pouze omezeně na levém oku.

Obrázek 13: Kočka evropská s zánětem podkoží (abscedující celulitidou) v oblasti spodního víčka, patrný enophthalmos pravého oka (oko vkleslé do očnice). Absces komunikoval píštělí do dutiny ústní v oblasti stoličky P4. Chirurgickou extrakcí zubu společně s antibiotickou terapií byl problém bez následků rychle vyřešen

Enukleace

Proč?

Vždy se snažíme oko zachránit, pokud je to jen trochu možné. Občas se ale stává, že oko není vidoucí a zároveň způsobuje pacientovi bolest. V těchto případech je lepším řešením nemocné oko odstranit pro zvýšení kvality života Vašeho mazlíka. Alternativou enukleace je intraokulární protéza („umělé oko“), kdy do zdravého vazivového obalu oka se vloží silikonová kulička.

Nejčastější příčiny enukleace:

Nekontrolovatelný zelený zákal (glaukom) - vysoký nitrooční tlak způsobuje slepotu a jedná se o velmi bolestivý stav
Devastující trauma oka
Nádor uvnitř nebo vedle oční koule, který nelze vyléčit jiným způsobem
Bolestivý zánět oka způsobený těžkou infekcí (endoftalmitida)

Jak to probíhá?

Po předoperačním vyšetření začínáme chystat pacienta na zákrok: pacient dostává nitrožilní kanylu, dle stavu léky a infúze. Následně se v celkové anestezii připraví operační pole (ostříhání chlupů a dezinfekce oko a jeho okolí). Na operačním sále se provede odstranění celého oka včetně spojivek a třetího víčka, očnice se uzavře ve dvou vrstvách a víčka sešijí k sobě.

Jak to vypadá po zákroku?

Po chirurgii rána může mírně otéct a mírně svědit. Pacient dostává na několik dní léky na bolest a ochranný límec. Odstranění stehů je většinou 14 dní po operaci.

Vliv na pacienta a Vás

Rozhodnout se pro enukleaci je pro majitele velmi těžké, částečně i z kosmetických důvodů. Ve většině indikací je to právě bolestivost oka, která pacienty trápí. Odstranění postiženého oka přináší pacientům velkou úlevu a zvýší kvalitu dalšího života. Enukleace je definitivním řešením, další terapie již není nutná.

V případě jakýchkoliv dalších dotazů nás neváhejte kontaktovat.

FOTO

Enukleace
Enukleace – 14 dní po operaci
Oční implantát levého oka

Syndrom suchého oka (KCS)

Slzy

Slzy mají velké množství důležitých funkcí: vyplavují nečistoty z oka, vyživují rohovku a chrání oko před infekcí. Slzný film se skládá ze třech složek:

Tenká vrstva hlenu
Velkou část tvoří vodní složka
Zevní tuková vrstva

Vodní složku slzného filmu produkují 2 žlázy: hlavní slzná (2/3 filmu) a žláza třetího víčka (1/3). Produkci slz umíme měřit pomocí tenkých papírových proužků, tzv. Schirmer tear test (STT). Pokud naměřená hodnota STT je méně než 10-15mm za 60s, pacient má syndrom suchého oka.

Syndrom suchého oka

Syndrom suchého oka nebo keratoconjuctivitis sicca (KCS) obvykle vzniká, když slzná žláza je atakována imunitním systémem, který ji postupně ničí. Toto onemocnění způsobuje výrazný diskomfort a může vést i ke slepotě.

Pokud slzné žlázy neprodukují dostatek slz, oko se začne bránit nadměrnou tvorbou hlenu. Častým nálezem je taky sekundární bakteriální infekce z důvodu slabé obranyschopnosti oka. Rohovka je velmi suchá a může být snadno poškozena. Vzniklé vředy bohužel bývají indikací k akutní operaci, abychom oko zachránili před rupturou (prasknutím).

Léčba

Léčba je zaměřena na prevenci dalšího poškození slzné žlázy, lubrikaci oka a potlačení sekundární bakteriální infekce. Prognóza se odvíjí od včasného nasazení vhodné terapie.

Terapii volby je lokální medikace přípravky s ciclosporinem A (ciclosporinové kapky nebo mast Optimmune), který léčí primární imunitně-zprostředkovaný proces a stimuluje produkci slzné žlázy. Medikace je většinou celoživotní, po vysazení dochází často k recidivám. Na začátku terapie je nutné oko lubrikovat umělými slzami s obsahem hyaluronové kyseliny, než terapie ciclosporinem začne účinkovat.

Komplikované případy nemusí adekvátně odpovídat na medikaci ciclosporinem, v těchto případech musíme zvážit jiné terapeutické možnosti (např. přípravky s účinnou látkou takrolimus, chirurgie)

Chirurgická léčba

Ve vzácných případech musíme přistoupit k chirurgické metodě, kdy vývod slinné žlázy chirurgicky převedeme do oka – sliny mají stejné složení jako slzy jen s větším podílem solí.

Soli mohou vytvářet na rohovce deposita, která oko dráždí a pacientovi působí diskomfort. Také při nadměrné produkci slin bývá kůže kolem očí podrážděná.

V případě jakýchkoliv dotazů, neváhejte se na nás obrátit.

FOTO

Syndrom suchého oka – hnisavý výtok a pigmentace rohovky
Schirmer tear test (STT)

Přístroje

Přístrojové vybavení

Štěrbinové lampy KOWA SL-15 a KOWA SL-17
iCare TonoVet (tonometr)
PanOptic (přístroj na vyšetření očního pozadí)
Nepřímý oftalmoskop Heine (přístroj na posouzení očního pozadí)
Ocular ultrasound – oční sonografický přístroj na posouzení nitroočních struktur a retrobulbárních procesů
RetinoGraphics – přístroj na posouzení vidění pomocí barevného spektra světla
Retinoskop Heine – přístor na posouzení ostrosti vidění (dioptrické vady očí)
Koeppe gonioskopická čočka – posouzení iridokorneálního úhlu (goniodysplazie)
Diodový laser 810nm (LightLas, Lightmed) – přístroj na laserové operace očí (melanomy, glaukom, operace sítnice)
Lupy na posouzení očního pozadí
ERG přístroj (HmsERG, OcuScience) – přístroj na posouzení activity sítnice
Fakoemulzifikátor Alcon Infiniti
Operační mikroskop TRUGLOW FS-1 s optickým systémem BIOM

Provádíme vyšetření

Posouzení očních adnex (okolí očí, oční víčka, 3. víčka)
STT (Schirmer Tear Test) - měření množství slz
Posouzení rohovky – traumata, ulcerace, speciální barvení pro detekci rohovkových defektů
Měření nitroočního tlaku
Posouzení přední oční komory, duhovky, čočky, sklivce
Posouzení dioptrických vad čočky
Posouzení očního pozadí
Sonografické posouzení oka a očnice
RTG vyšetření oka a očnice (kontrastní vyšetření slzných cest)
Cytologické a histologické vyšetření odebraných vzorků
Vystavujeme certifikáty na dědičné oční vady pro chovnost

Provádíme operace

Chirurgická korekce postavení víček (plastiky – entropium, ektropium, novotvary atd.)
Elektroepilace řas, řešení distichiazy, trichiazy, ektopické cilie
Operace 3. víčka (prolaps slzné žlázy, everze chrupavky, novotvary atd.)
Operace rohovkových lézí (traumata, cizí tělesa, vředy provedením keratotomie, keratektomie, konjunktiválních flapů, přešití 3. víčkem atd, aplikace kontaktních čoček
Aplikace t-PA do přední oční komory
Operace zákalu čoček metodou fakoemulzifikace, implantace umělých čoček
Extrakce luxovaných čoček
Laserové operace očí – odstranění limbálních melanomů, uveálních melanomů, uveálních cyst, řešení glaukomů transsclerální cyklophotokoagulací, transpupilární retinopexe, demarkační retinopexe
Vitreoretinální chirurgie – pars plana vitrektomie a laserová retinopexe u pacientů s totálním odchlípením sítnice
Operace prolapsu bulbu, enukleace, eviscerace, řešení retrobulbalních procesů a konečných stádií dekompenzovaného glaukomu

Na oftalmologické vyšetření je vždy nutné se předem objednat.